লকিং প্রক্রিয়া বাদ দিয়ে, একটি একক ভুল একটি অপূরণীয় ট্র্যাজেডির দিকে পরিচালিত করে।
26 নভেম্বর, 2025-এর সকাল 3:50 এ, এন্টারপ্রাইজে একটি 1,300-টন স্বয়ংক্রিয় স্ট্যাম্পিং উত্পাদন লাইন একটি ব্লকেজ ত্রুটির সম্মুখীন হয়েছিল৷ রক্ষণাবেক্ষণ কর্মী জিয়াং ছাঁচগুলি পরিষ্কার এবং ডিবাগ করার জন্য সরঞ্জামগুলিতে প্রবেশ করেছিলেন। জাতীয় নিরাপত্তা উৎপাদন প্রবিধান এবং এন্টারপ্রাইজের অভ্যন্তরীণ নিরাপত্তা ব্যবস্থা অনুযায়ী, সরঞ্জাম রক্ষণাবেক্ষণ সম্পূর্ণরূপে LOTO লকআউট ট্যাগআউট প্রক্রিয়া অনুসরণ করতে হবে: প্রধান পাওয়ার সাপ্লাই বন্ধ করা, শক্তির উৎস সংযোগ বিচ্ছিন্ন করা, সতর্কীকরণ লেবেল ঝুলানো, অপারেটিং কর্মীরা একা ব্যক্তিগত নিরাপত্তা লক ইনস্টল করা, সরঞ্জামের অবশিষ্ট চাপ মুক্ত করা, এবং তারপরে কাজ পরিচালনা করা।
যাইহোক, সাইটের টিমের সদস্যদের সাধারণত একটি সৌভাগ্যবশত মানসিকতা ছিল, শুধুমাত্র মূল পাওয়ার সাপ্লাই সংযোগ বিচ্ছিন্ন না করে, লক করা, রক্ষণাবেক্ষণের সতর্কতা চিহ্ন ঝুলিয়ে, এবং কোনো LOTO নিরাপত্তা লক, এক্সটেনশন লক হুক, বা ব্যবস্থাপনা লক স্টেশন সরঞ্জাম ব্যবহার না করে, শুধুমাত্র অন-সাইট জরুরী স্টপ বোতাম টিপে। রক্ষণাবেক্ষণ এক ঘন্টা ধরে চলে, সকাল 4:45 টায়, প্রোডাকশন লাইন সুপারভাইজার Zhou প্রধান জরুরী স্টপ সুইচ রিসেট করেন এবং অপারেটরকে অস্থায়ীভাবে সরঞ্জাম চালু না করার জন্য মৌখিকভাবে জানান; ওয়ার্কশপের যন্ত্রপাতির বিকট শব্দ এবং সাইটের যোগাযোগে বাধার কারণে, অপারেটর ভুলভাবে বিচার করেছিল যে রক্ষণাবেক্ষণ সম্পন্ন হয়েছে এবং সরাসরি সরঞ্জাম সুরক্ষা দরজা বন্ধ করে এবং স্ট্যাম্পিং উৎপাদন লাইন শুরু করে।
এই সময়ে, জিয়াং এখনও মেশিন টুলের ছাঁচ অপারেশন এলাকায় ছিল. সরঞ্জামগুলি তাত্ক্ষণিকভাবে ছাঁচটি বন্ধ করে দেয়, একটি বিশাল স্কুইজিং ফোর্স তৈরি করে। রক্ষণাবেক্ষণ কর্মীরা সরানোর সময় পাননি এবং ঘটনাস্থলে গুরুতর যান্ত্রিক সংকোচনের শিকার হন। ঘটনাস্থলে 120 জনকে উদ্ধার করার পরে, এটি নিশ্চিত করা হয়েছিল যে প্রচেষ্টা সত্ত্বেও তারা মারা গেছে।
গভীর{0}}বিশ্লেষণে: লোটো পরিচালনার চারটি প্রধান ত্রুটি একত্রিত হয়েছে, এবং নিরাপত্তা প্রতিরক্ষা লাইন সম্পূর্ণরূপে হারিয়ে গেছে।
তদন্ত দলটি -সাইট তদন্ত, ভিডিও ফুটেজ নিরীক্ষণ, এবং কর্মীদের জিজ্ঞাসাবাদ করেছে, দুর্ঘটনায় একাধিক স্তরের লঙ্ঘন বাছাই করেছে, যা এন্টারপ্রাইজের লোটো লকআউট ট্যাগআউট সিস্টেমের পদ্ধতিগত ব্যর্থতার দিকে ইঙ্গিত করে:
কর্মচারীদের নিরাপত্তা সচেতনতার অভাব ছিল, এবং তারা অভ্যাসগতভাবে LOTO এর মূল পদক্ষেপগুলি বাদ দিয়েছিল।
দলটি দীর্ঘদিন ধরে "শুধুমাত্র জরুরি স্টপ বোতাম টিপে, লোটো ট্যাগআউট নয়" লঙ্ঘনের অভ্যাস তৈরি করেছিল। রক্ষণাবেক্ষণ কর্মীরা সাধারণত বিশ্বাস করতেন যে ত্রুটিটি অস্থায়ীভাবে পরিষ্কার করার জন্য কষ্টকর লকিং প্রক্রিয়ার প্রয়োজন হয় না এবং তারা জানেন না যে জরুরী স্টপ সুইচ শুধুমাত্র সাময়িকভাবে বিদ্যুৎ সরবরাহ বন্ধ করে দেয়, প্রধান সার্কিটটি এখনও সক্রিয় ছিল এবং দুর্ঘটনাজনিত শুরু হওয়ার ঝুঁকি ছিল; কর্মশালাটি একটি মানসম্মত ব্যবস্থাপনা লকআউট স্টেশন (কেন্দ্রীকৃত লক ম্যানেজমেন্ট স্টেশন), নিরাপত্তা লকার, মাল্টি-ব্যক্তি এক্সটেনশন লক হুক সেট করেনি, এবং সতর্কতা লেবেলগুলি এলোমেলোভাবে স্তূপ করা হয়েছিল, যা কর্মীদের অ্যাক্সেস করতে অসুবিধাজনক করে তোলে, অপারেশন লঙ্ঘনকে আরও উত্সাহিত করে৷
এন্টারপ্রাইজের লোটো ম্যানেজমেন্ট সিস্টেম কাগজে প্রয়োগ করা হয়েছিল।
এন্টারপ্রাইজের এনার্জি আইসোলেশন অপারেশন পদ্ধতি লিখিত ছিল, কিন্তু এটি প্রতিটি সরঞ্জামের জন্য একচেটিয়া লকিং পয়েন্টগুলিকে ভাগ করেনি, পর্যাপ্ত ম্যাচিং LOTO সরঞ্জাম যেমন এক্সটেনশন লক হুক, সার্কিট ব্রেকার লক এবং স্ট্যাম্পিং মেশিনের জন্য ভালভ লক প্রদান করেনি; কোনো নির্দিষ্ট লক স্টোরেজ ওয়ার্কস্টেশন ছিল না, নিরাপত্তা লকের সংখ্যা অপর্যাপ্ত ছিল, এবং একাধিক ব্যক্তি যখন রক্ষণাবেক্ষণ পরিচালনা করছিলেন তখন কোনো ইন্টারলকিং এক্সটেনশন লক হুক ছিল না, একজন-ব্যক্তি-এক-লক এবং জয়েন্ট লকিং অর্জন করতে অক্ষম।
নিরাপত্তা প্রশিক্ষণ এবং সাইটের তত্ত্বাবধান- সম্পূর্ণ অনুপস্থিত ছিল৷
নতুন এবং পুরানো কর্মচারীদের জন্য বিশেষ LOTO প্রশিক্ষণটি ছিল শুধুমাত্র একটি আনুষ্ঠানিকতা, - বিচ্ছিন্ন - লকিং - বিদ্যুতের সার্কিট যাচাইকরণ বন্ধ করার প্রকৃত অনুশীলন ছাড়াই৷ নাইট শিফট রক্ষণাবেক্ষণের সময়, কোনও পূর্ণ-নিরাপত্তা তত্ত্বাবধায়কের ব্যবস্থা করা হয়নি, দলগুলির মধ্যে কোনও একীভূত রক্ষণাবেক্ষণ নিশ্চিতকরণ প্রক্রিয়া ছিল না, এবং অপারেশন তথ্যের শুধুমাত্র মৌখিক সংক্রমণ ব্যবহার করা হয়েছিল, যা তথ্য বিচ্যুতির প্রবণ ছিল৷
দৈনিক নিরাপত্তা পরিদর্শন LOTO লঙ্ঘনের ঝুঁকি পরীক্ষা করেনি।
কর্মশালার নিরাপত্তা পরিদর্শন শুধুমাত্র সরঞ্জামের ক্ষমতার উপর দৃষ্টি নিবদ্ধ করে এবং রক্ষণাবেক্ষণের ক্রিয়াকলাপে লক করার বাস্তবায়ন পরীক্ষা করেনি। দীর্ঘমেয়াদী অনিরাপদ রক্ষণাবেক্ষণ এবং নিরাপত্তা সুরক্ষা বাইপাস করার মতো গুরুতর লঙ্ঘনের জন্য, সেগুলিকে থামানো বা মূল্যায়ন করা হয়নি এবং সময়ের সাথে সাথে, একটি প্রধান নিরাপত্তা অন্ধ স্থান তৈরি হয়েছিল৷
