রক্ষণাবেক্ষণের ফোরম্যান, অন্য একজন রক্ষণাবেক্ষণ কর্মচারী এবং দুইজন শ্রমিক পুনর্নির্মাণ প্রকল্পে কাজ করছিলেন কিন্তু ঘটনার সময় শুধুমাত্র একজন শ্রমিক ভিকটিমের সাথে কক্ষে ছিলেন। সহকর্মী রেন্ডারিং রুমের বাইরে দৌড়ে এসে সাহায্যের জন্য চিৎকার করলেন। তিনি অগার অন/অফ সুইচের অবস্থান জানতেন না। এটি আউগার থেকে প্রায় 2 ফুট (0.6 মি), মেঝে থেকে প্রায় 7 ফুট (2.1 মিটার) উপরে ছিল এবং এটি উপরে বা "চালু" অবস্থানে ছিল। রেন্ডারিং রুমের ঠিক বাইরে অন্য একজন কর্মী সাড়া দিলেন, রুমে এসে আগারের জন্য দেয়ালের সুইচ বন্ধ করে দিলেন। একজন কর্মচারী রিপোর্ট করেছেন যে অগার সুইচটি অনেক আগে ব্যবহার করা হয়েছিল, যা ইঙ্গিত করে যে প্রাচীরের সুইচটি সাধারণত অগার বন্ধ এবং চালু করার জন্য ব্যবহার করা হয়নি।
রক্ষণাবেক্ষণ ফোরম্যান ওভারহেড সরঞ্জামগুলি ভেঙে দেওয়ার সময় প্রধান ব্রেকার নিয়ন্ত্রণটি লক করে দিয়েছিল কারণ কর্মচারীরা অগারের উপরে কাজ করবে। অন্যান্য জড়িত কর্মীরা দৃশ্যত আলাদা, অতিরিক্ত তালা প্রয়োগ করেননি। ভেঙে ফেলার কাজ শেষ হলে এবং কর্মীদের ধাতব ধ্বংসাবশেষ পরিষ্কার করার নির্দেশ দেওয়ার পর ফোরম্যান প্ল্যান্টের একটি ভিন্ন এলাকায় অন্য প্রকল্পে কাজ করার জন্য রেন্ডারিং রুম ছেড়ে চলে যান। বাইরে যাওয়ার সময় তিনি তার তালাটি সরিয়ে ফেলেছিলেন এবং পাশের ঘরে অবস্থিত অগার পরিবেশনকারী সার্কিটের প্রধান ব্রেকারটি সক্রিয় করেছিলেন। ফোরম্যান আশা করেননি যে কেউ auger এর মধ্যে বা কাছাকাছি থাকবে কিন্তু যখন সে তার তালাটি সরিয়ে ফেলল তখন রেন্ডারিং রুমে auger দেখতে বা কর্মীদের পর্যবেক্ষণ করতে পারেনি। কদাচিৎ ব্যবহার করা হলে, auger প্রাচীরের সুইচটি "চালু" অবস্থানে রেখে দেওয়া হবে এবং ব্যাখ্যা করবে কেন অগার শুরু হয়েছিল যখনলকআউটসরানো হয়েছে এবং সার্কিট ব্রেকার বন্ধ করা হয়েছে।
ভুক্তভোগী কীভাবে সেই আউগার বরাবর সেই অবস্থানে পৌঁছেছিলেন যেখানে তিনি জড়িয়ে পড়েছিলেন তা স্পষ্ট নয়। খুব সম্ভবত সে হেঁটে বা উপরে উঠেছিল বল্টু এবং অন্যান্য ধাতব ধ্বংসাবশেষের জন্য স্কাউটিং করে। ঘটনার সময় এলাকায় কোনো মই ছিল না। আউগারটি বড় ছিল এবং দ্রুত তার পাগুলিকে উপরের দিকে টেনে নিয়েছিল, জড়িয়ে ধরেছিল এবং আঘাতমূলকভাবে উভয় উরুর মধ্যভাগে ছিন্ন করেছিল।
ঘটনাটি ঘটে প্রায় ৩:00 PM। জরুরী চিকিৎসা পরিষেবাগুলিকে কল করা হয়েছিল এবং ঘটনার 10 মিনিটের মধ্যে পৌঁছেছিল, কল পাওয়ার মাত্র 5 মিনিটের মধ্যে। শিকার জাগ্রত এবং তার আশেপাশের সচেতন ছিল. প্যারামেডিকরা তাকে অক্সিজেনের উপর রাখে এবং একটি শিরাপথে লাইন শুরু করে, শিকার দ্রুত চেতনা হারিয়ে ফেলে, শ্বাস বন্ধ করে এবং স্পন্দনহীন হয়ে পড়ে। ঘটনার ৪৫ মিনিট পর ঘটনাস্থলেই তাকে মৃত ঘোষণা করা হয়।
মৃত্যুর কারণ
ময়নাতদন্তে মৃত্যুর কারণ হিসাবে বর্ণনা করা হয়েছে "পায়ের আঘাতজনিত অঙ্গবিচ্ছেদের কারণে হেমোরেজিক শক"।
সুপারিশ/আলোচনা
প্রস্তাবনা #1: সরঞ্জামলকআউট/ট্যাগআউটসমস্ত কর্মচারীকে অপসারণের আগে নিরাপদে অবস্থান বা অপসারণ করা হয়েছে কিনা তা নিশ্চিত করার জন্য কাজের ক্ষেত্র পরীক্ষা করা সহ পদ্ধতিগুলি সম্পূর্ণরূপে প্রয়োগ করতে হবেলকআউটএবং কর্মীদের অবহিত করা যে শক্তির উত্স থেকে লকআউট ডিভাইসগুলি সরানো হয়েছে।
